Objawy depresji

Nie ma obiektywnej, takiej jak w chorobach somatycznych, metody rozpoznawania depresji, niektóre wyniki badań mogą mieć tylko pomocnicze znaczenie, w chwili obecnej badania takie wykonuje się głównie dla celów naukowych. Stąd też najważniejsze znaczenie przypada badaniu psychiatrycznemu, które polega nie tylko na uważnym wysłuchaniu skarg pacjenta i zadaniu mu ukierunkowanych pytań, ale także na obserwacji chorego. Innymi słowy ważne jest nie tylko to, co pacjent mówi, ale także jak mówi i jak się zachowuje.

Rozpoznanie depresji polega na stwierdzeniu obniżonego nastroju, a także szeregu innych objawów zespołu depresyjnego. Przygnębienie, smutek, cierpienie są cechami ważnymi, ale nie wystarczą jeszcze do rozpoznania depresji (jako choroby), muszą być obecne także inne objawy.

 

Objawy depresji według  Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja dziesiąta (ICD-10)

 

Objawy podstawowe

  1. Obniżenie nastroju
  2. Utrata zainteresowań i zdolności do radowania się
  3. Zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności.

Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch objawów. Objawy muszą się utrzymywać przez co najmniej 2 tygodnie.

 

Ad 1) Obniżenie nastroju podlega zwykle małym wahaniom z dnia na dzień, najczęściej jest niezależne od bieżących wydarzeń, może natomiast wykazywać charakterystyczne wahania w ciągu doby – nastrój jest najgorszy rano, po przebudzeniu, lepszy wieczorem. W głębokiej depresji takie dobowe wahania nastroju praktycznie zanikają. Z kolei ponowne pojawienie się wahań nastroju podczas leczenia może być pierwszą oznaką poprawy. Różnica nastroju pomiędzy godzinami porannymi a wieczornymi może być tak uderzająca, że badając chorego wieczorem lekarz może odnieść mylne wrażenie co do głębokości zaburzeń. Trzeba o tym pamiętać podczas badania i  poważnie traktować relacje pacjenta i jego bliskich o tym, że rano stan jest znacznie gorszy.

 

Ad 2) Choć większość zdrowych ludzi nie zdaje sobie z tego sprawy, wykonywaniu codziennych, nawet najbardziej prozaicznych czynności, towarzyszy na ogół poczucie elementarnej satysfakcji, płynącej po prostu z tego, że coś „dobrze poszło”, że „wszystko funkcjonuje tak jak trzeba”. Właśnie takie odczuwanie drobnych przyjemności stanowi motywację do robienia różnych rzeczy zwykłych, codziennych, powtarzających się, niekiedy nudnych. Chory na depresję traci tę właściwość – przestaje odczuwać satysfakcję, interesować się otaczającym go światem, w rezultacie do wykonywania wszystkiego  „zmusza się”, wszystko sprawia mu wielką trudność i przykrość. Dla lekarza, który niezbyt często ma do czynienia z chorymi na depresję relacje o tym, że „trudno się zmusić do umycia zębów” albo, że „obranie ziemniaków sprawia wielki kłopot” mogą brzmieć przesadnie, nie należy ich jednak lekceważyć, ponieważ chory często rzeczywiście odczuwa bardzo dużą trudność w wykonywaniu prostych czynności. Zdarza się, że rodzina chorego uważa taki objaw za „lenistwo” i zwraca się do lekarza z prośbą, żeby przekazał taką opinię pacjentowi. Należy w takich sytuacjach wyjaśnić, że są to problemy pochodzenia chorobowego, nie mające nic wspólnego z lenistwem. „Lenistwo” nie jest zresztą kategorią psychopatologiczną, nie ma więc sprecyzowanej definicji i jako takie nie może być przedmiotem rzetelnego różnicowania.

 

Ad 3) Zaburzenie napędu psychoruchowego w depresji to najczęściej spowolnienie. Spowolnienie jest objawem stosunkowo łatwym do zaobserwowania, jednak pod warunkiem, że znało się daną osobę przed chorobą. Problem polega na tym, że „normalna” szybkość poruszania się, mówienia czy reagowania na zadane pytanie (a więc pośrednio „myślenia”) jest dla różnych osób różna. Jeśli, jak to zazwyczaj ma miejsce, lekarz nie znał danej osoby przed zachorowaniem, to powinien wziąć pod uwagę takie czynniki jak wiek, wykształcenie, wykonywany zawód i poziom przedchorobowej sprawności (wg relacji obiektywnych, a nie w ocenie samego pacjenta, który często opisuje siebie jako człowieka zupełnie nieudolnego) po to, aby w przybliżeniu oszacować prawdopodobny „zwykły” napęd u tego chorego i uzyskać punkt odniesienia. Doświadczenie uczy, że ocena stopnia zahamowania psychoruchowego jest trudniejsza niż ocena stopnia obniżenia nastroju, tymczasem właśnie występowanie spowolnienia jest bardzo charakterystyczną cechą zespołów depresyjnych typu endogennego.

 

Inne częste objawy depresji

  1. Osłabienie koncentracji i uwagi
  2. Niska samoocena i mała wiara w siebie
  3. Poczucie winy i małej wartości
  4. Myśli, tendencje i próby samobójcze
  5. Zaburzenia snu
  6. Zmniejszony apetyt

 

Ad 1) Pogorszenie koncentracji ujawnia się najwyraźniej wtedy, kiedy chory próbuje zająć się czytaniem, oglądaniem filmu w telewizji itp. Nawet w niezbyt nasilonej depresji rozumienie np. czytanego tekstu jest znacznie słabsze. Chory mówi, że jest w stanie przeczytać jedną stronę, czy też jedno zdanie, a potem znów musi wracać do tego co już przeczytał, ponieważ nie potrafi tego złożyć w jedną całość. Zaburzenia koncentracji są przyczyną tego, że chorzy najchętniej wybierają do czytania kolorowe magazyny, w których istotnego tekstu jest bardzo niewiele, a kolorowe ilustracje poprawiają rozumienie. Z drugiej strony osoby o większych potrzebach intelektualnych mogą się czuć niesprawne umysłowo, „otępiałe” co może stanowić jeszcze jeden czynnik niekorzystnie wpływający na ich nastrój. Jeśli chodzi o programy telewizyjne to chorzy z depresją stosunkowo chętnie oglądają relacje sportowe i wiadomości – tu również przyczyną są zaburzenia koncentracji. Przy tego rodzaju programach nie trzeba zapamiętywać ciągłości akcji, można zwracać uwagę tylko na to co dzieje się tu i teraz, do czego większość pacjentów jest zdolna. W głębokiej depresji zaburzenia koncentracji osiągają tak duże nasilenie, że chory ma wyraźne i łatwo zauważalne problemy w porozumiewaniu się. Z jednej strony trudno mu zrozumieć pytanie, z drugiej – trudno sformułować odpowiedź. Zdarza się też, że chory subiektywnie bardzo mocno odczuwa zaburzenia porozumiewania się, które obiektywnie trudno jest stwierdzić – ma wrażenie, że w rzeczywistości „nie powiedział tego co chciał”, „ze swojej winy nie został i nie może zostać zrozumiany”, „nie będzie dobrze leczony ponieważ nie potrafi mówić o swoich objawach”. Tego rodzaju skargi powtarzają się wielokrotnie i mogą stanowić przyczynę nieporozumienia między pacjentem i lekarzem, który dochodzi do wniosku, że chory zarzuca mu brak wnikliwości czy brak empatii.  Trzeba pamiętać o tym, że zaburzenia koncentracji i pamięci utrzymują się niekiedy znacznie dłużej niż obniżenie nastroju i spowolnienie. Po leczeniu można się więc spotkać z sytuacją, kiedy pacjent jest już pozornie „zdrowy”, nadal jednak ma kłopoty z wykonywaniem np. bardziej skomplikowanej pracy umysłowej. Taka sytuacja często wywołuje zaniepokojenie pacjentów i ich rodzin, czasem bywa nawet przyczyną podejrzeń „otępienia”. Zdarza się, że tego typu podejrzenia są pochopnie potwierdzane przez lekarzy.

 

Ad 2) Niska samoocena i mała wiara w siebie są zwykle komunikowana pośrednio. Trudno oczekiwać, że chory zgłosi się do lekarza mówiąc, że „ma niską samoocenę”. Można się raczej spodziewać wypowiedzi, w których chory porównuje siebie do innych i wyciąga z tego skrajne wnioski. Na przykład chory na depresję, zdolny student informatyki, opowiada lekarzowi o tym, co zauważył idąc na wizytę „w bramie widziałem dozorcę, który zamiatał i pomyślałem, że ten człowiek ma szczęście, bo przynajmniej robi to co umie, chętnie bym się z nim zamienił, ale pewnie nie poradziłbym sobie z taką pracą”. Opinii tego rodzaju chorzy nie przedstawiają jako dolegliwości, są one wypowiadane jako stwierdzenie pewnej przykrej, ale niezmiennej, oczywistości. Stwierdzenia te mogą być bardzo sugestywne, tymczasem lekarza musi pamiętać, że wyrażają one tylko pewien „stan ducha” chorego.

Relacje dotyczące małej wartości są niekiedy tak przekonywujące, że są przez lekarza brane bardziej za element rzeczywistości niż objaw choroby.

 

Ad 3) Poczucie winy często łączy się z poczuciem małej wartości i bezpośrednio z niego wynika. W głębokich zespołach depresyjnych przybiera ono postać urojeń winy, czasem także kary. Urojenia te są często absurdalne w treści, czasem wręcz trudno zrozumieć o co pacjentowi chodzi. Na przykład chora z urojeniową depresją mówiła podczas obchodów „To nie moja wina, że będę wiecznie żyła” i nie dodawała już nic więcej do tej wypowiedzi. Dopiero dokładniejszy wywiad wskazywał, że ta niezrozumiała wypowiedź odnosi się do urojenia winy; chora czuła się osobą wyjątkowo złą, wywierającą destrukcyjny wpływ na całe otoczenie, a na domiar złego wpływ ten nigdy nie ustanie, ponieważ będzie „żyła wiecznie”, tylko po to, żeby szkodzić. Oczywiście tak wielkie winy muszą się spotkać z karą i stąd u wielu chorych z głęboką depresją pojawiają się myśli dotyczące tego, że są oni lub będą surowo ukarani.

U chorych z umiarkowaną depresją poczucie winy ujawnia się w znacznie subtelniejszy sposób. Najczęściej są to powtarzające się rozważania dotyczące przeszłości, w których nacisk kładzie się na te sytuacje, w których osoba chora postąpiła z niewłaściwie. Chory często (tak jak w przypadku poczucia małej wartości) nie nazywa tego wprost poczuciem winy, ale pośrednio sugeruje, że takie poczucie, czy też „wyrzuty sumienia”, ma. Jeśli lekarz nie dysponuje wywiadem obiektywnym, to niekiedy trudno jest ocenić, czy przypadkiem pacjent nie ma racji. Ostatecznie każdy człowiek wielokrotnie podejmuje nietrafne decyzje. Uwagę lekarza powinna jednak zwrócić uporczywość, z jaką chory nawraca do niekorzystnych dla niego wspomnień. Człowiek zdrowy popełnia co prawda dużo błędów, ale znacznie częściej opowiada o swoich sukcesach, a nawet jeśli mówi o porażce, to jest to często relacja typu „nie ma tego złego co by na dobre nie wyszło”. W przypadku chorych na depresję sytuacja jest wręcz przeciwna – chory wielokrotnie daje do zrozumienia, że nie ma tego dobrego co nie skończyłoby się źle. Jeden z chorych (cytowany w książce „Medycyna behawioralna”) powiedział kiedyś „Panie doktorze mam wrażenie, że zostałem obdarzony czymś w rodzaju odwrotnego dotyku Midasa. Wszystko czego dotknę zmienia się w śmieci!”

 

Ad 4) Uważa się, że zniechęcenie do życia i myśli samobójcze występują nawet u 80% chorych z depresją, jednak nie wszyscy ujawniają je w wypowiedziach. Nasilenie myśli samobójczych może się wahać od przelotnych rozważań na temat wartości życia i samobójstwa jako „teoretycznego rozwiązania”, do konkretnych planów samobójczych, dotyczących wyboru narzędzia, okoliczności, czasu samobójstwa. Nie jest prawdą, że osoby, które spontanicznie mówią o popełnieniu samobójstwa nigdy go nie popełniają – bardzo wielu przyszłych samobójców mówiło o swoich zamiarach albo najbliższym członkom rodziny, albo lekarzowi, często lekarzowi pierwszego kontaktu. Pytanie chorego o to czy nie ma takich myśli nie zwiększa ryzyka samobójstwa, a wręcz przeciwnie często przynosi pacjentowi ulgę, a lekarzowi pozwala na uzyskanie lepszego wglądu w głębokość choroby. Potwierdzenie przez chorego, że ma on myśli samobójcze należy traktować poważnie, ale bez paniki, zawsze mając na uwadze całość obrazu choroby i sytuację pacjenta. Oszacowanie stopnia ryzyka samobójstwa w depresji jest bardzo trudne. Badano bardzo wiele różnych potencjalnych czynników pozwalających na przewidywanie zwiększonego ryzyka. Niestety w stosunku do wielu z nich opinie autorów prac są rozbieżne. Do czynników, które powszechnie uważa się za zwiększające stopień ryzyka samobójstwa należą: płeć męska, wiek powyżej 40 roku życia, brak małżonka lub stałego partnera (wg niektórych osoby rozwiedzione są mniej narażone niż samotne), brak dobrej sieci wsparcia społecznego, występowanie choroby somatycznej, zwłaszcza przewlekłej i nieuleczalnej oraz takiej, której towarzyszy ból, poczucie beznadziejności i braku perspektyw.

 

Ad 5) Zaburzenia snu. Typowe dla depresji to płytki, przerywany sen oraz wczesne ranne budzenie się z niemożnością ponownego zaśnięcia (tzw. zaburzenia drugiej i trzeciej fazy snu). Chorzy najczęściej dość łatwo zasypiają, czekają nawet na moment kiedy będą mogli się położyć i zostawić za sobą „wszystkie zmartwienia dnia”. Jednak po kilku godzinach, często płytkiego i nie dającego wypoczynku snu, zazwyczaj budzą się i ponowne zaśnięcie przychodzi im już z dużą trudnością. Po przebudzeniu chorzy zwykle odczuwają lęk, niepokój, natychmiast powracają do depresyjnych rozważań. Stosunkowo często zdarza się, że zgłaszają zaburzenia snu jako główną lub nawet jedyną dolegliwość, wyrażając przekonanie, że jedyne czego im potrzeba to leki nasenne. Wbrew takiemu przekonaniu, leki nasenne, nawet jeśli zwiększają całkowity czas trwania snu, nie są jednak skuteczne w leczeniu depresji, ponadto zazwyczaj nie poprawiają w wystarczający sposób jakości snu.

 

Ad 6) Utrata łaknienia. W depresji o łagodnym i umiarkowanym nasileniu jest to najczęściej poczucie, że jedzenie nie ma smaku, że nie sprawia przyjemności, że nie ma niczego takiego co chory chciałby zjeść. W ciężkiej depresji chorzy wydatnie ograniczają ilość spożywanych pokarmów lub odmawiają ich przyjmowania, albo jedynie udają, że jedzą (czasem zresztą udają tak dobrze, że otoczenie jest przekonane, że pacjent rzeczywiście je i nie wiadomo dlaczego szybko chudnie). W takich sytuacjach często konieczna jest pomoc przy spożywaniu posiłków, niekiedy karmienie.

Z utratą łaknienia wiąże się najczęściej spadek masy ciała. Zatrzymanie spadku masy ciała jest dość czułym wskaźnikiem poprawy stanu pacjenta. Regularne ważenie chorego to prosta czynność, która może przynieść dużo informacji.

 

U chorych z depresją często występuje obniżenie popędu płciowego oraz inne zaburzenia funkcji seksualnych (wg różnych szacunków do 70%). Mogą one być przyczyną dyskomfortu i depresyjnych ocen. Tego rodzaju problemy chorzy bardzo rzadko zgłaszają spontanicznie, a lekarze również rzadko zadają pytania na ten temat. Przekonanie o tym, że chorzy na depresję mają „większe zmartwienia” niż sprawność seksualna nie jest słuszne. Wyniki ankiet prowadzonych w Wielkiej Brytanii wskazują na przykład, że aż 75% chorych uważa zaburzenia seksualne za istotny problem, ale jedynie 2% pacjentów zgłasza to lekarzowi.

źródło: Instytut Psychiatrii i Neurologii