Doświadczenia urazowe o szczególnym nasileniu, związane z wpływem przyrody lub powodowane przez ludzi, były udziałem jednostek i społeczeństw od zarania dziejów. Ich wpływ na ludzką psychikę w pewnym stopniu rozpoznawano, czego przykłady można znaleźć w literaturze pięknej i pamiętnikarskiej. W nauce — medycynie i psychologii — świadomość roli traumy psychologicznej w genezie zaburzeń psychicznych pojawiała się i zanikała, począwszy od prac francuskich uczonych z końca XIX wieku.
Jednak dopiero w ciągu ostatnich 20 lat wyłonił się nowy obszar teorii i badań w dziedzinie psychiatrii i psychologii dotyczący wpływu szczególnie nasilonego stresu na ludzką psychikę. Określany jest on mianem badań nad skrajnym stresem środowiskowym, katastroficzną traumą, traumatycznym stresem. Pogląd, że stres określany obecnie najczęściej jako
Szczególnie ważnym momentem z punktu widzenia rozwoju badań nad psychologicznymi konsekwencjami skrajnie urazowych przeżyć było ukazanie się w 1980 roku trzeciego wydania „Diagnostic and statistical manual of mental disorders” (w skrócie
Istniejące dane umożliwiły opracowanie kryteriów diagnostycznych — charakterystycznych objawów PTSD. Z kolei wyraźne określenie symptomów z odniesieniem ich do zewnętrznych przejawów (zachowań) pozwoliło na konstruowanie narzędzi pomiaru — kwestionariuszy i ustrukturalizowanych wywiadów przydatnych zarówno w diagnozie, jak i umożliwiających prowadzenie dalszych, bardziej precyzyjnych badań. W
Poza wystąpieniem traumatycznego stresora, kryteria diagnostyczne
Publikacja kryteriów diagnostycznych PTSD w
Istnieje wiele wystandaryzowanych metod pomiaru PTSD i objawów potraumatycznych (np.
Zdaniem van der Kolka i McFarlane’a (1996) — redaktorów wydanego niedawno obszernego zbioru prac na temat zagadnień traumatycznego stresu — odkąd psychiatrzy zaczęli przypisywać coraz większe znaczenie organizowaniu psychologicznych problemów w systemy diagnostyczne, stracili zainteresowanie dla funkcjonowania umysłu (
Niewątpliwie można powiedzieć, że w ciągu ostatnich 20 lat ukształtowała się nowa dziedzina, zyskująca — jak się wydaje — wciąż rosnące znaczenie w zakresie badań, terapii i profilaktyki zaburzeń potraumatycznych, oddziałująca także na opinię publiczną, przyczyniając się m.in. do zmian w legislacji i praktykach sądownictwa.
Pod koniec lat 90. wciąż można mówić o dynamicznym wzroście zainteresowania zagadnieniami następstw traumatycznego stresu, terapii i profilaktyki. W marcu 1999 roku ukazał się numer poważnego czasopisma naukowego, jakim jest
Trudno jest charakteryzować ogólnie obszerną obecnie dziedzinę badań i praktyki terapeutycznej związanych z zagadnieniami traumatycznego stresu. Tym bardziej, że w Polsce problematyka ta jest mało znana, a prace badawcze i praktyka kliniczna prowadzone są w niewielu ośrodkach, przez nieliczne osoby. Wydaje się jednak, że można wskazać na kilka skupiających obecnie uwagę badaczy zagadnień. Dotyczą one:
- 1. Rozpowszechnienia PTSD w różnych populacjach, a także współwystępowania z innymi zaburzeniami psychicznymi.
- 2. Uwarunkowań adaptacji potraumatycznej. Badania wskazują na to, że u przeważającej większości osób, które doznały stresu traumatycznego, nie rozwija się PTSD. Co zatem sprzyja pomyślnej adaptacji po traumie, a co przyczynia się do rozwoju chronicznych objawów pourazowych?
- 3. Wpływu traumy na rozwój. Wiele danych wskazuje na to, że istnieje potrzeba rozróżniania konsekwencji traumatycznego stresu o ograniczonym czasie trwania (w wieku dorosłym) od długotrwałych przeżyć traumatycznych w dzieciństwie (przemoc fizyczna, molestowanie seksualne). Następstwa tego drugiego rodzaju przeżyć są głębsze, zaburzają one rozwój wielu obszarów osobowości i funkcjonowania.
- 4. Fizjologicznych (biologicznych) konsekwencji traumatycznego stresu.
Coraz więcej wiadomo o możliwych konsekwencjach traumy w postaci długotrwałych fizjologicznych, biochemicznych, a nawet anatomicznych zmian w układzie nerwowym.
Przejdźmy teraz do bardziej szczegółowego zarysowania przedstawionych zagadnień.
Wyniki badań nad rozpowszechnieniem PTSD
Wcześniejsze badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazywały niższe wskaźniki rozpowszechnienia PTSD w populacji ogólnej. Helzer i in. (1987) ustalili średni wskaźnik dla mężczyzn i kobiet w wysokości 1%. W badaniach prowadzonych w późniejszych latach uzyskiwano wyższe wskaźniki PTSD. Prawdopodobnie wiąże się to ze stosowaniem bardziej precyzyjnych narzędzi pomiaru. Ponadto w badaniach prowadzonych w USA stwierdza się większe nasilenie zaburzeń potraumatycznych wśród ludzi młodszych, mieszkających w dużych aglomeracjach miejskich.
Stein i in. (1997) w badaniu przeprowadzonym na próbie 1000 gospodarstw domowych (1002 osoby) w liczącym 650000 mieszkańców Winnipeg (Kanada) zdiagnozowali „pełne” PTSD u 2,7% kobiet i u 1,2% mężczyzn oraz „częściowe” PTSD u 3,4% kobiet i 0,3% mężczyzn. W badaniu tym „częściowe” PTSD stwierdzano wówczas, gdy dana osoba podawała mniejszą niż wymagana liczbę objawów w kryteriach C i D wg
Kessler i in.(1995) w badaniu krajowej reprezentatywnej próby losowej (USA) uzyskali dane dotyczące rozpowszechnienia PTSD w ciągu życia (
Breslau i współautorzy (1997a) badali losową próbę 1007 młodych dorosłych w jednym z dużych amerykańskich miast. Wskaźnik (skumulowany) występowania PTSD w ciągu życia dla kobiet wyniósł 30,2%, dla mężczyzn zaś — 13%. Występujące wcześniej zaburzenia lękowe i duża depresja (kliniczna) zwiększały ryzyko PTSD. Do wystąpienia PTSD przyczyniały się również historia zaburzeń lękowych w rodzinie i wczesna separacja od rodziców.
W innej pracy Breslau i in. (1997b) przedstawiono badanie grupy 801 kobiet, matek małych dzieci. Czterdzieści procent badanych relacjonowało wystąpienie traumatycznego zdarzenia w ciągu życia. Wskaźnik rozpowszechnienia PTSD w ciągu życia wyniósł 13,8% (16,8% u kobiet z miasta, 11,0% — z dzielnic podmiejskich). Zespół stresu pourazowego zwiększał ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu depresji klinicznej i nadużywania alkoholu.
Jeżeli chodzi o rozpowszechnienie traumatycznych zdarzeń, Norris (1992) w badaniu próby dorosłych w południowych stanach USA stwierdził, że 69% badanych osób doświadczyło traumatycznego zdarzenia, w tym 21% w ciągu ostatniego roku. W przytaczanych wcześniej epidemiologicznych badaniach Kesslera i in. (1995) 60,3% mężczyzn i 50,3% kobiet relacjonowało przeżycie traumy spełniającej kryterium
Współwystępowanie PTSD i innych zaburzeń psychicznych
Obraz kliniczny prezentowany przez pacjentów z PTSD nie ogranicza się do symptomów lub klas symptomów określonych jako kryteria diagnostyczne. Jako
Jako przykład badań na ten temat wskazać można prace dotyczące współwystępowania PTSD i zaburzeń związanych z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Zagadnienie to staje się w coraz większym stopniu przedmiotem zainteresowania badaczy i klinicystów. Pacjenci, którzy szukają pomocy z powodu albo PTSD, albo zaburzenia związanego z nadużywaniem określonej substancji psychoaktywnej mają odpowiednio wysokie wskaźniki współwystępowania drugiego z tych zaburzeń. Szczegółowe oszacowania różnią się w zależności od rodzaju populacji, stosowanych procedur diagnostycznych, a także czasu, w którym prowadzono badanie (por. Najavits i in., 1998).
Rozpowszechnienie PTSD wśród osób obu płci z zaburzeniami spowodowanymi używaniem substancji psychoaktywnych (
Badania wskazują na wyższe wskaźniki PTSD wśród pacjentów z zaburzeniami związanymi z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, ale także — wyższe wskaźniki zaburzeń związanych z uzależnieniem wśród pacjentów z PTSD. Oszacowania dotyczące rozpowszechnienia diagnozy uzależnienia od alkoholu wśród pacjentów z rozpoznaniem PTSD wynoszą od 23% do 76% (por. Lis-Turlejska, 1998b). W badaniu osób zgłaszających się na leczenie z powodu PTSD okazało się, że 60% — 80% spośród nich cierpi na zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu lub narkotyków bądź uzależnienie (Branchey, Davis, Lieber, 1984). W trzech badaniach epidemiologicznych obejmujących duże grupy kobiet stwierdzono, że nadużywania alkoholu występowało 1,4 do 3,1 razy częściej u kobiet z PTSD (wg
Uwarunkowania adaptacji potraumatycznej
W początkowym okresie prac dotyczących następstw skrajnego stresu prowadzonych w latach 60. i 70. prezentowano osoby mające za sobą skrajnie traumatyczne przeżycia (na przykład byłych więźniów obozów koncentracyjnych) jako cierpiące na różnego rodzaju dolegliwości i zaburzenia psychiczne oraz fizyczne. W latach 80. pojawiły się głosy polemizujące z takim skoncentrowanym na patologii obrazem. W odniesieniu do prac dotyczących Żydów ocalałych z Holocaustu zwrócono uwagę na niedostatki teoretyczne i metodologiczne istniejących badań (Harel, 1983; Solcoff, 1981; Lomranz, 1995). Zebrano także dane wskazujące na znaczące adaptacyjne i reintegracyjne możliwości ocalałych, stworzenie przez nich zdrowych rodzin i społeczne osiągnięcia (np. Bergman i Jucowy, 1982; Helmreich, 1992).
Niektórzy autorzy — komentując wyniki takich prac, jak socjologiczne badania Helmreicha (1992) prezentujące wysokie wskaźniki różnych aspektów społecznego przystosowania osób ocalałych z Holocaustu (zamieszkałych w USA) — formułują pogląd, że obecność symptomów traumy nie wyklucza dobrego społecznego i rodzinnego funkcjonowania (Davidson, 1981; Marcus, 1994).
Obecne badania dotyczące przebiegu i rozpowszechnienia PTSD cechuje koncentracja na bardziej szczegółowych zagadnieniach, a zarazem — większa precyzja stosowanych metod badawczych oraz korzystanie z bardziej zaawansowanych metod statystycznej analizy danych.
Badania prowadzone w latach 90. wykazują, że u większości osób po traumatycznych przeżyciach po pewnym czasie dochodzi do ustąpienia objawów zespołu stresu pourazowego. W zniszczonej przez powódź górniczej osadzie Buffalo Creek w 14 lat później zdiagnozowano PTSD u 28% mieszkańców. W spełniających bardzo wysokie wymogi metodologiczne badaniach nad amerykańskimi weteranami wojny w Wietnamie u 15,2% osób z badanej próby stwierdzono pełne PTSD, zaś u 11,0% — częściowe (Kulka i in., 1990).
Jakie są uwarunkowania pomyślnej adaptacji potraumatycznej w przeciwieństwie do powstania i trwałego utrzymywania się PTSD?
McFarlane i Yehuda (1995), uwzględniając istniejące dane empiryczne, przedstawili model dotyczący
Poznanie czynników, które wpływają na przechodzenie od zdrowia do zaburzenia i następnie do wyzdrowienia ma zasadnicze znaczenie dla zrozumieniu długofalowego przebiegu PTSD, jak również psychopatologicznych konsekwencji traumy. Proces ten można podzielić na trzy etapy: ostra reakcja pourazowa, chroniczna reakcja na traumatyczne zdarzenie i wreszcie adaptacja jednostki do konieczności znoszenia chronicznego stanu PTSD.
Zespół stresu pourazowego — zdaniem autorów — nie rozwija się jako bezpośrednie następstwo traumatycznego zdarzenia. Raczej zaburzenie to powstaje/wyłania się z wzorca ostrego dystresu, silnej reakcji pourazowej uruchamianej przez zdarzenie. Stan dystresu jest normalną reakcją na horror, bezradność i strach, które są krytycznymi elementami traumatycznego doświadczenia. Jednak, zdaniem McFarlane’a i Yehudy (1995), typowy wzorzec — nawet dla najbardziej katastroficznych zdarzeń — polega na ustąpieniu objawów, a nie na rozwoju PTSD. Chroniczne PTSD — w wiele lat po zdarzeniu urazowym — w zasadzie nie jest bezpośrednim następstwem traumatycznego zdarzenia. Jego przyczyny mogą być inne niż uwarunkowania tego, na co cierpią ludzie w sześć miesięcy po narażeniu na traumę. Najbardziej chroniczne postacie PTSD reprezentują niepowodzenie w uleczeniu i modulacji ostrej reakcji potraumatycznej. Innymi słowy — skutkiem traumy jest ostry stan pourazowy, natomiast rozwój chronicznego PTSD jest wynikiem braku możliwości poradzenia sobie z bezpośrednią reakcją na traumę.
Wśród czynników wpływających na obraz i nasilenie bezpośredniej reakcji na traumę (wdzierających się wspomnień) autorzy wymieniają:
Dalszy przebieg adaptacji potraumatycznej w kierunku powrotu do zdrowia lub psychologicznego zaburzenia (chroniczne PTSD) związany jest z następującymi czynnikami:
Jako uzupełnienie przedstawionego modelu można potraktować dane dotyczące predyktorów PTSD uzyskane w różnych badaniach empirycznych. Dane takie na podstawie analizy 45 badań przestawił Shalev (1995). Ustalone w tych badaniach predyktory PTSD należą do czterech kategorii:
1. Przedtraumatyczne czynniki podatności (
2. Wielkość stresora (np. intensywność i czas trwania działań wojennych dla żołnierzy, niebezpieczeństwo incydentu zgwałcenia).
3. Przygotowanie do zdarzenia (adekwatne przygotowanie do stresującego zdarzenia — trening ratowania się podczas katastrofy helikoptera w symulatorze okazał się pomocny podczas wypadku).
4. Reakcja podczas trwania stresora (u żołnierzy biorących udział w walkach lęk, pobudzenie psychoruchowe i reakcja depresyjna nie były predyktorami PTSD, w przeciwieństwie do dysocjacji/zakłóceń świadomości oraz chaotycznych i zdezorganizowanych reakcji takich jak np. stupor).
Wydaje się, że przedstawiony przez McFarlane`a i Yehudę (1995) opis procesu adaptacji potraumatycznej ma duże znaczenie zarówno z punktu widzenia teorii następstw traumatycznego stresu, jak i terapii i profilaktyki zaburzeń pourazowych.
Przypomnijmy — objawy pourazowe doznawane przez daną osobę bezpośrednio po ekspozycji na traumę traktowane są w przedstawionym modelu jako normalna reakcja. „Normalność” objawów powodowanych przez traumę podkreślają zresztą także inni autorzy, zwracając uwagę na to, że uprzytamnianie sobie tego przez jednostkę może mieć ważne znaczenie terapeutyczne (por. np.: Ochberg, 1995). Trwanie objawów pourazowych, rozwój chronicznego PTSD, należy jednak zgodnie z tym modelem widzieć jako pośrednio związane z traumatycznym przeżyciem. Ich istotne uwarunkowania związane są z cechami jednostki i jej otoczenia.
Okres pierwszych 6 miesięcy po traumie — dostępność i jakość wsparcia lub jego brak, podejmowane w tym czasie działania terapeutyczne oraz właściwa postawa szerszego otoczenia społeczno-kulturowego — ma decydujące znaczenie z punktu widzenia powrotu do zdrowia lub utrzymywania się objawów pourazowych (np. PTSD). Przypomnijmy, że można wskazać na potwierdzające przedstawiony model dane empiryczne.
Blank (1993) przestrzega przed dokonywaniem uogólnień na temat przebiegu PTSD, ponieważ analiza badań wskazuje na występowanie znaczącego zróżnicowania pomiędzy osobami, traumatycznymi zdarzeniami i kontekstami, w których one wystąpiły. Ostateczne odpowiedzi na wiele wciąż istniejących pytań będzie można uzyskać jedynie po przeprowadzeniu starannych badań prospektywnych dotyczących interakcji pomiędzy skutkami różnych czynników uwrażliwiających, wywierających wpływ na powstanie i przebieg zaburzeń psychicznych w różnych kontekstach sytuacyjnych.
Wpływ traumy na rozwój
Istnieje obecnie wiele danych wskazujących na to, że sposób określania zespołu stresu pourazowego (PTSD) nie jest w obecnej formie w pełni adekwatny. Dotychczasowe kryteria diagnostyczne stosują się głównie do ofiar wydarzeń ograniczonych w czasie. Wybitna badaczka i klinicystka prowadząca terapię ofiar przemocy seksualnej w dzieciństwie — Judith Herman (1998) — uważa, że zespół objawów stanowiący konsekwencje długotrwałego, powtarzającego się urazu wymaga odrębnego określenia W wypadku ofiar tego rodzaju urazu obraz kliniczny jest bardziej złożony. Osoby, które w dzieciństwie były ofiarami przemocy fizycznej lub seksualnej borykają się z trudnościami w sferze relacji interpersonalnych i poczucia własnej tożsamości. Również osoby, które znajdowały się w takich warunkach, jak obóz koncentracyjny, przejawiają różnorodność i intensywność objawów klinicznych wykraczającą poza definicję PTSD. Autorka ta proponuje posłużenie się takimi określeniami jak „złożone PTSD” lub „złożony syndrom pourazowy”.
Propozycje rozszerzenia istniejącej jednostki diagnostycznej, jaką jest PTSD, znalazły wyraz we włączeniu do części uzupełniającej
A. Zmiany regulacji pobudzenia afektywnego.
B. Zmiany w zakresie uwagi i świadomości.
C. Somatyzację.
D. Chroniczne zmiany charakterologiczne.
E. Zmiany w systemach znaczeń (zob. van der Kolk, 1996b, s. 203).
W ramach
Zdaniem Herman (op. cit.): „Nadanie nazwy złożonemu syndromowi pourazowemu to milowy krok w kierunku głębszego zrozumienia problemów ludzi, którzy przecierpieli długi okres maltretowania. Stanowi próbę odnalezienia sformułowania, które z jednej strony byłoby zgodne z tradycją dokładnej obserwacji psychologicznej, z drugiej zaś — brało pod uwagę moralne potrzeby ofiar urazu. Powinniśmy bowiem uczyć się od pacjentów, którzy lepiej niż najdociekliwszy badacz znają skutki niewoli” (s. 131-132).
Biologiczne aspekty PTSD
Jeden z pierwszych badaczy zaburzeń pourazowych Abram Kardiner (1941) twierdził, że istotą nerwicy pourazowej jest „fizjonerwica”. Występujące u weteranów I wojny światowej takie objawy, jak: nadmierna czujność, gwałtowne reakcje przestrachu, koszmary senne i dolegliwości psychosomatyczne można, jego zdaniem, traktować jako rezultat chronicznego pobudzenia autonomicznego układu nerwowego.
Obecnie prowadzi się wiele badań nad biologicznym konsekwencjami traumatycznego stresu i psychobiologicznymi aspektami PTSD. Odsyłając Czytelnika do bardziej szczegółowych opracowań (por. np.: van der Kolk, 1996b, 1997; Shalev, 1995; Shalev i in., 1996), ograniczymy się tutaj do ogólnego zarysu tej problematyki.
Shalev (1995) wskazuje na trzy „specyficzne” modele PTSD dotyczące:
1. Dysregulacji neuromodulacji opioidowej.
2. Wdrukowania (imprinting) i konsolidacji traumatycznych wspomnień.
3. Zakłóceń funkcjonowania osi podwzgórze—przysadka—nadnercza (HPA).
Van der Kolk (1996b) omawiając specyficzne psychobiologiczne zakłócenia w PTSD, odnosi je do skutków:
— psychofizjologicznych;
— neurohormonalnych;
— neuroanatomicznych.
W później opublikowanej pracy autor ten (van der Kolk, 1997), dokonując przeglądu badań dotyczących zaburzeń biologicznych występujących w PTSD, omawia zmiany dotyczące:
— funkcjonowania psychofizjologicznego;
— wydzielania neuroprzekaźników;
— pamięci oraz
— neuroanatomiczne.
W zakresie zakłóceń psychofizjologicznych badania wskazują m. in. na bardzo nasilone reakcje odruchowe na bodziec kojarzony z traumą oraz na nadwrażliwość na silne, ale neutralne bodźce (utrata zdolności do selekcji bodźców) wyrażającą się np. w niemożności pohamowania reakcji na nagły bodziec dźwiękowy.
Efekty neurohormonalne występujące w PTSD odnoszą się do zmian w poziomie wydzielania neuroprzekaźników noradrenergicznych i serotonergicznych oraz opiatów endogennych. Badania wskazują m. in. na: podwyższony poziom wydzielania katecholamin, hamowanie działania MAO, dysregulację (
Zmiany dotyczące pamięci obejmują amnezje oraz hipermnezje. Pamięć jest raczej sensomotoryczna niż semantyczna. Specyficzne zjawiska dotyczące pamięci związane są z poziomem neurohormonów: noradrenaliny i wazopresyny (utrwalenie wspomnień związanych z traumą); oksystocyny i endogennych opiatów (amnezje) (van der Kolk, 1996b, 1997).
Skutki neuroanatomiczne obejmują m. in.: spadek efektywności pracy hipokampa (niektóre dane wskazują na zmniejszenie jego objętości); pobudzenie prawej strony ciała migdałowatego podczas wspomnień; pobudzenie obszarów sensorycznych prawej półkuli; spadek aktywacji ośrodka Broca podczas hipermnezji (
Powyższa prezentacja danych dotyczących zmian biologicznych związanych z PTSD ma charakter telegraficznego skrótu. Zakres badań w tym obszarze jest szeroki i omówienie ich wyników wymagałoby odrębnego opracowania.
Badania nad biologicznymi następstwami urazu psychologicznego wiążą się między innymi z dwojakiego rodzaju ważnymi konsekwencjami. Po pierwsze — problemy ludzi mających za sobą traumatyczne przeżycia okazują się związane ze zmianami neurobiologicznymi. Część z nich ma, na co wskazują wyniki badań, charakter trwały. Wiedza o tym powinna prowadzić do lepszego rozumienia objawów pacjentów, w szczególności do zaniechania wtórnie traumatyzującego odwoływania się do braku tzw. silnej woli jako przyczyny problemów. Po drugie — postęp w rozumieniu psychobiologii traumy wiąże się także z badaniami nad środkami farmakologicznymi, które mogłyby pomóc osobom z PTSD w zmniejszeniu psychofizjologicznego napięcia i fiksacji na traumie.
Autor artykułu: Maria Lis-Turlejska
źródło: Instytut Psychologii Zdrowia
ostatnie komentarze